Unverträglichkeit der Tuberkulosetherapie bei AIDS

Zusammenfassung

Ein Patient mit fortgeschrittener HIV-Infektion (CD4-Lymphozyten 90/µl, CD4/CD8-Quotient 0,2) wurde mit Fieber, Husten und Gewichtsverlust stationär aufgenommen. Der mikroskopische Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum in Verbindung mit Röntgen- und bronchoskopischem Befund sprach für eine offene Lungentuberkulose durch Mycobacterium tuberculosis (die Diagnose wurde histologisch und kulturell gesichert). Umgehend wurde eine antituberkulöse Vierfachtherapie mit Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Ethambutol (EMB) und Amikacin eingeleitet, die zunächst klinisch erfolgreich war. Nach 10 Tagen trat jedoch ein Exanthem auf, das auf RMP zurückgeführt werden konnte (anaphylaktoide Reaktion nach Re-Exposition). Auch alle weiteren in den nächsten 8 Monaten eingesetzten antituberkulösen Medikamente lösten ausgeprägte Unverträglichkeitsreaktionen aus (INH: Exanthem, Juckreiz; Amikacin: Hörminderung, Tinnitus; EMB, Pyrazinamid, Protionamid, p-Aminosalicylsäure: Exanthem, Juckreiz). Dennoch war die Behandlung klinisch und mikrobiologisch erfolgreich, und der Patient forderte ein therapiefreies Intervall von 2,5 Monaten. Danach kam es zu einer extrapulmonalen Organbeteiligung (ausgeprägte Arthritis) und zu einem Rezidiv der Lungentuberkulose. Der Erreger war gegen alle zuvor eingesetzten Medikamente empfindlich. Die erneute und langfristige Beherrschung des Krankheitsbildes gelang nur durch den kontinuierlichen Einsatz von Glucocorticoiden (zweimal 10 mg/d Prednisolon) zusammen mit einer ungewöhnlichen antituberkulösen Therapie bestehend aus Amikacin, Protionamid, Terizidon, Clarithromycin und Sparfloxacin für etwa 5 Monate. Wegen eines zerebralen Krampfanfalls während der Therapie einer Cytomegalievirus-Retinitis mit Ganciclovir wurde Terizidon abgesetzt (Verdacht auf Interaktion mit Ganciclovir). Seither blieb der Patient anfallsfrei. Aus dem Sputum war nach 6 Monaten kein Erreger mehr anzuzüchten.

Abstract

A man with advanced HIV infection (CD4 lymphocytes 90/µl, CD4/CD8 ratio 0.2) was admitted to hospital with fever, cough and weight loss. The radiological and bronchoscopic findings, together with the presence of acid-fast bacilli in the sputum, pointed to open pulmonary tuberculosis caused by Mycobacterium tuberculosis, a diagnosis confirmed by histological examination and culture. Quadruple antibiotic therapy with isoniazid (INH), rifampicin (RMP), ethambutol (EMB) and amikacin was immediately begun and was at first clinically successful. Ten days later, however, a rash appeared; it was ascribed to RMP (anaphylactoid reaction after re-exposure). All the other first-line drugs tried during the ensuing eight months evoked severe adverse reactions (INH: rash and itching; amikacin: hearing impairment and tinnitus; EMB, pyrazinamide, prothionamide, p-aminosalicylic acid: rash and itching). Treatment was nevertheless clinically and microbiologically successful, and the patient insisted upon a 2 1/2 months' rest without therapy. This period was followed by extrapulmonary spread (severe arthritis of the elbow) and recurrence of pulmonary tuberculosis. The tubercle bacilli were sensitive to all the drugs so far employed. Renewed and lasting control of the infection was achieved only by continuous administration of steroids (prednisolone 10 mg twice daily) in conjunction with an unconventional antibiotic regimen consisting of amikacin, protionamide, terizidone, clarithromycin and sparfloxacin for some five months. Because of an episode of cerebral convulsions during treatment of cytomegalovirus retinitis with ganciclovir, the terizidone was discontinued (it was suspected of interacting with ganciclovir). The patient has had no more fits and sputum culture has remained negative for six months.